國家醫(yī)保局成立三年多以來，已累計(jì)追回醫(yī)保基金約506億元。在打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢下，騙保手法方式更多由顯性轉(zhuǎn)向隱性，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。

2021年12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社與社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布了《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告(2021)》(下稱“藍(lán)皮書”)，這是我國首部基本醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理方面的專題報告。

藍(lán)皮書稱，近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法制建設(shè)等方面取得了很大成效，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是在新形勢下仍然存在著“發(fā)現(xiàn)難，認(rèn)定難，根治難”等問題，需要持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式。

騙保從臺上轉(zhuǎn)入“地下”

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震在藍(lán)皮書發(fā)布會上表示，在欺詐與反欺詐的博弈中，傳統(tǒng)的重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、偽造文書票據(jù)等違法違規(guī)行為將逐漸減少，更多由顯性轉(zhuǎn)向隱性;騙保形式也在經(jīng)歷從個體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀、聯(lián)合騙保的演變過程，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)、電子化特點(diǎn)。

比如，行為人起初持?jǐn)?shù)張醫(yī)?？ㄔ谙鄬潭ㄡt(yī)院高頻次配藥，簡單的篩查規(guī)則即可發(fā)現(xiàn);后來發(fā)展為大量租借醫(yī)保卡由多人分工協(xié)作、分頭配藥，藥品銷往外地，故意規(guī)避監(jiān)管。近年來媒體曝光的“沈陽騙保案”“太和騙保案”，均揭露一些不良醫(yī)院存在假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”騙保問題，應(yīng)用傳統(tǒng)的病例檢查方法單從個體情況很難發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長郝春彭認(rèn)為，現(xiàn)在欺詐騙保的行為不斷翻新和隱秘，從臺上欺詐轉(zhuǎn)入“地下”，過去的“天價醫(yī)療費(fèi)”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榈统杀镜?ldquo;薅羊毛”，通過分解就醫(yī)，重復(fù)掛號，重復(fù)收費(fèi)等等手段，一家醫(yī)院一年可以輕松獲得幾百萬乃至幾千萬的收入。

藍(lán)皮書稱，總結(jié)已查處的騙保案件，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為大致可歸為4類14種。診療類包括過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)6種;收費(fèi)類包括重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)3種;支付類包括超范圍支付1種;綜合類包括分解住院、掛床住院、串換藥品(醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施)、為轉(zhuǎn)賣藥品提供便利4種。

來源：《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告2021》

王震認(rèn)為，在執(zhí)法實(shí)踐中對欺詐騙保行為存在認(rèn)定難，調(diào)查取證往往涉及多個環(huán)節(jié)、多個對象，并需要形成經(jīng)多方印證的證據(jù)鏈。鑒于醫(yī)療的專業(yè)性、復(fù)雜性和信息不對稱，對欺詐騙保行為的認(rèn)定會面臨更多困難。

此外，打擊欺詐騙保還存在根治難。在當(dāng)前醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、收費(fèi)價格和績效管理等改革尚未到位的情況下，部分醫(yī)院及醫(yī)師在利益驅(qū)動下誘導(dǎo)病人就醫(yī)的行為屢禁不止，甚至還會發(fā)生醫(yī)患合謀的騙保行為。不少販賣醫(yī)保藥品者為了非法收購藥品的巨額利潤鋌而走險，為騙保購藥人提供非法渠道，從而形成了從租借醫(yī)?？ā⑴渌庌D(zhuǎn)賣到藥品外銷的整個利益鏈條。

郝春彭認(rèn)為，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥監(jiān)管存在盲區(qū)，現(xiàn)在符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”可以納入基本醫(yī)療保障范圍，但是，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥服務(wù)”的法規(guī)體系尚不健全，醫(yī)療保障基金支付和診療項(xiàng)目等具體政策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和風(fēng)險都較大。

比如，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”診療過程中，對患者的身份認(rèn)證、提供服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)范圍等，都需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管和審查。對電子病歷、電子處方、就醫(yī)者的信息數(shù)據(jù)安全及用戶隱私保護(hù)等也提出更高要求，醫(yī)保部門實(shí)施對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥服務(wù)”使用醫(yī)保基金的監(jiān)管面臨更大的挑戰(zhàn)。

多部門聯(lián)手打擊騙保

“螞蟻搬家式”的騙保行為對于對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。藍(lán)皮書建議，建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系，在現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，不斷豐富大數(shù)據(jù)維度，拓展應(yīng)用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進(jìn)銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新領(lǐng)域數(shù)據(jù)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”，積極推動大數(shù)據(jù)技術(shù)向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，為打擊騙保、專項(xiàng)治理提供有力支撐。

第一財(cái)經(jīng)了解到，國家醫(yī)保局與公安部正在加強(qiáng)大數(shù)據(jù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，目前已選擇6個城市開展試點(diǎn)工作，探索構(gòu)建“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在小”的基金監(jiān)管機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的“精準(zhǔn)打擊”。

藍(lán)皮書稱，我國雖已實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，但基金監(jiān)管的法治化規(guī)范化建設(shè)存在短板，迫切需要加快制定《醫(yī)療保障法》，并《條例》出臺的同時相應(yīng)出臺配套的醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務(wù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)指南，保證醫(yī)療保障執(zhí)法的公平公正。

為完善行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障行政部門與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合，依法懲處騙取醫(yī)保基金犯罪行為，近日，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，確立了行刑銜接的最高標(biāo)準(zhǔn)，采用了“應(yīng)移盡移” “應(yīng)收盡收”這些更加嚴(yán)厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究”對行政不作為做了明確禁止的規(guī)定，堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。

下一步，國家醫(yī)保局將聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)保基金行為、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金等重點(diǎn)領(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)部門協(xié)作和數(shù)據(jù)共享，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。